Информированное добровольное согласие на процедуру отбеливания зубов

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить подпись.

Настоящее добровольное соглашение составлено на основании Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации."

Даю согласие на проведение процедуры отбеливание зубов в ООО «Тридент-Юг». Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о предполагаемой процедуре отбеливания.

Отбеливание зубов – косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний.Отбеливание при помощи системы Amazing White имеет своей целью достижение результата осветления зубов за один сеанс.

1. Я понимаю цель и суть данной процедуры. Я предоставил врачу информацию о состоянии моего здоровья и он оценил его, равно как и провел необходимое обследование моих зубов для этого вмешательства.

2. Мне разъяснены альтернативные методы осветления зубов и, рассмотрев их, я сделал(а) свой выбор сознательно. Я понимаю, что значительное отбеливание зубов может быть достигнуто в большинстве случаев, однако определенный результат не может быть гарантирован, несмотря на проведение процедура в точном соответствии с установленным нормами, правилами и технологиями.

3. Мне известны риски и ограничения при проведении той процедуры: в течение первых 24 часов после отбеливания чувствительность зубов будет повышена; эти ощущения обычно проходят в течении 1-2 дней. Я понимаю необходимость использования в период после отбеливания зубных паст («Сенсодин», «Лакалют сенситив» и др.), направленных на снижение появившейся чувствительности, а также необходимость фторирования эмали.

Отбеливание может вызвать временное воспаление, либо раздражение десен. Меня предупредили, что эти явления проходят в течение нескольких дней.

4.Я понимаю, что кариозные полости и/или неплотно прилегающие реставрации должны быть закрыты и/или заменены до отбеливания.

5.Я согласен(а), что после отбеливания возможна коррекция цвета ранее проведенных реставраций вплоть до полной их замены, чтобы они соответствовали новому цвету зубов.

6.Меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать, какого точно цвета будут зубы после отбеливания, т.к. это зависит от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

7.Я понимаю, что во время и после процедуры, состояние может измениться, тогда по усмотрению врача, для достижения благоприятного результата, может быть назначен дополнительная или альтернативная терапия. Мне объяснено, что препарат содержит пероксид водорода, что не исключает его воздействия на твёрдые ткани зубов.

Кислородное отбеливание зубов системы Amazing White — отбеливающая система для офисного применения с концентрацией в ней пероксида водорода 16%. В системе системы Amazing White используется источник холодного света LED- лампы для дополнительной активации геля, что ускоряет процедуру отбеливания. Использование данного иллюмината нацелено лишь на ускорение процесса и не имеет дополнительного терапевтического воздействия. Если, я нахожусь под фотохимо – и PUVA терапией, мне необходимо проконсультироваться с терапевтом перед отбеливанием. Также, если я принимаю любые светочувствительные препараты, то я должен(а) проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы избежать фототерапии. После проведения отбеливания зубов, мне рекомендовано обеспечить «белую» диету: желательно пить только воду, не курить, не употреблять чая, кофе, другие продукты, содержащие красящие пигменты, рекомендовано также соблюдать безукоризненную гигиену. Женщинам также следует воздержаться от нанесения ярких помад или блеска для губ.

8. Мне известны противопоказания:

• проведение процедуры отбеливания зубов системой возможно только после 18 лет;
• индивидуальная непереносимость компонентов препарата (пероксида водорода);
• противопоказано женщинам в периоды беременности и кормления грудью;
• наличие психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия);
• наличие кариозных или некариозных (абфракционных) дефектов в пришеечной области;
• наличие новообразований;
• повышенная чувствительность к свету;
• прохождение курса химиотерапии;
• терапия препаратами, снижающими повышенную светочувствительность (антибиотики группы -тетрациклина, статины, оральные контрацептивы).

Мне гарантировали, что процедура отбеливания будет проводиться лично врачом соответствующей квалификации с применением только сертифицированных материалов, инструментов и оборудования, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

9. Я извещен (а) о том, что гарантийный срок на данную процедуру не устанавливается.

10. Я согласна, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.

11. Я уполномочиваю врача выполнить дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в ходе процедуры в связи с возникновением непредвиденных ситуаций, в том числе изменения плана проведения процедуры / лечения.

12.Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время., а так же о наличии заболеваний и перенесенных операциях, общем состоянии здоровья.

13. Я сообщил (а) врачу о всех имеющихся у меня заболеваниях и несу ответственность за негативные последствия, вызванные предоставлением не полной/не достоверной информацией о моем состоянии здоровья.

14. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать всем рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать

назначенные препараты, являться на контрольные и профилактические осмотры ( не реже 1 раз в 6 месяца), соблюдать гигиену полости рта.

15.Я обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе процедуры или по ее окончании.

16.Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы касательно настоящей процедуры и получил(а) на них полные и понятные ответы.

17.Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять после проведения процедуры.

Я даю свое согласие на проведение процедуры без установления гарантийного срока на ее результат.

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.

Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение врачом ООО «Тридент-Юг»:

1. Отбеливания зубов системой Amazing White.