Информированное добровольное согласие пациента на терапевтическое лечение

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить подпись.

Настоящее добровольное соглашение составлено на основании Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации."

Даю согласие на терапевтическое стоматологическое лечение с применением местной инъекционной анестезии, в соответствии с планом лечения в ООО «Тридент-Юг». Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о наличии у меня стоматологических заболеваний, предварительном диагнозе, вероятном прогнозе развития осложнений при отсутствии лечения, возможных методах лечения и профилактики, имеющихся у меня стоматологических заболеваний, связанных с ними риске, их последствиях и результатах проведенного лечения. Я получила подробные объяснения по плану лечения, по срокам лечения и приблизительной стоимости. предупрежден(а) о всех возможных неблагоприятных последствиях и осложнениях, которые могут произойти во время и после терапевтического лечения, а также при проведении анестезии и при приеме лекарственных средств.

1. Меня информировали о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

2. Со мной согласована предварительная стоимость лечения, которая может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.

3. Мне сообщена и разъяснена информация о возможных альтернативных вариантах лечения имеющихся у меня стоматологических заболеваний и их стоимости. Я согласен(а) с предложенным мне планом лечения.

4. Я предупрежден (а) о возможности коррекции намеченного плана лечения и его стоимости в зависимости от ситуации, складывающейся в процессе его реализации, о чем меня своевременно предупредит лечащий врач.

5. Я понимаю необходимость рентгенологической диагностики и контроля качества лечения в будущем и обязуюсь являться на контрольные осмотры по графику, обговоренному с доктором и записанному в моей медицинской карте стоматологического больного.

6. Я информирован (а): о возможных побочных действиях, вызванных используемыми при моем лечении, лекарственными препаратами (анестетики, антибиотики, кортикостероидные препараты и др.); -используемых стоматологических материалов и технологий; - о необходимости соблюдать режим, все рекомендации и назначения лечащего врача, в ходе лечения и по его окончании;- о необходимости немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия; согласовывать с врачом прием любых не прописанных им лекарственных препаратов.

7. Я предупрежден (а) о том, что несоблюдение назначений и рекомендаций врача, режима приема назначенных лекарственных препаратов, неявка в назначенное лечащим врачом время на очередной этап лечения и последующие профилактические осмотры, бесконтрольное самолечение - могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

8. Я извещен (а) о негативных последствиях, которые могут возникнуть в случае моего полного или частичного отказа от лечения или при моем самостоятельном прерывании реализации согласованного со мной индивидуального плана стоматологического лечения.

9. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен (согласна) с тем, что никто не может предсказать стабильность достигнутых результатов в долгосрочной перспективе. Я понимаю, что мне гарантировано, что все необходимые и согласованные со мной манипуляции будут выполнены в соответствии с существующими стандартами и требованиями.

10. Мне разъяснено, что кариес – это паталогический процесс, развивающийся после прорезывания зубов и проявляющийся в деминерализацией и размягчением твердых тканей зуба с последующим образовании полости. Мне даны разъяснения о конкретной разновидности диагностированного у меня заболевания и методе лечения.

11. Я предупрежден (а) о том, что в случае отсутствия лечения возможно возникновение осложнения в виде новых заболеваний- пульпита и периодонтита.

12. Я извещен(а), что альтернативными методами лечения является: изготовление вкладки или накладки; установление коронки; удаление зуба или отсутствие лечения вообще. Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:  рецидивирующий, или вторичный, кариес (формирование кариозной полости рядом с пломбой); воспаление пульпы, выпадение пломбы, несоответствие пломбы цвету эмали, скол стенок зуба.

13. Я предупрежден(а) о невозможности предоставления гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.

Мне разъяснено, что симптомами большинства из перечисленных выше осложнений являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении мне необходимо обратиться в клинику для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений и проведения при необходимости повторного лечения. Эндодонтия

14. Я предупрежден(а), что поражение зуба может оказаться значительным внутри, что может привести к вскрытию полости зуба и эндодонтическому лечению зуба (депульпированию), что приведет к увеличению стоимости лечения. Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата. Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от 3-х до 12-ти месяцев.

15. Меня проинформировали, что эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Частота неудач составляет 5-10%.При неудаче может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки или удаление зуба.

16. Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:

• ощущение дискомфорта/болей после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты;
• отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течение нескольких дней или больше;
• инфекция;
• тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней;
• во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала. Сломанный инструмент (по усмотрению врача) может быть оставлены в канале, или может потребоваться его хирургическое удаление;
• инструмент может перфорировать стенку корня, что может потребовать дополнительной хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или удалению.
• преждевременная утрата зуба, вследствие прогрессирующего заболевания пародонта;
• избыточное пломбирование каналов, или недопломбировка каналов;
• воспалительные явления (или обострения) верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного нерва, парестезия;
• возникновение кариеса под пломбой или в другом месте - в этом же зубе;
• изменение цвета зуба или пломбы; изменение формы пломбы;
• обострение воспаления в пульпе зуба с последующим дополнительным лечением корневых каналов.

Такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций;

17. Я проинформирован(а), что:

• если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;
• невозможно гарантировать, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем;

возможно потребуется перелечивания корневых каналов в будущем.

При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:

• с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала;
• с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).

Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;

18. Я предупрежден(а) о возможных болевые ощущениях, отёках и гематомах мягких тканей в первые 2-4 дня после лечения. Лечение осложнений, может потребовать приема антибиотиков, обезболивающих, десенсибилизирующих препаратов, хирургического лечения (вплоть до удаления зуба).

19. Мне объяснили необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения.

20 .Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).

21. Я извещен (а) о последствиях отказа от данного лечения: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

22. Мне известно, что при лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением существующих стандартов и требований, соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

23. Меня информировали, что общий гарантийный срок на терапевтическое лечение составляет 12 месяцев. Мне известно, что врач вправе отказать в установлении гарантийного срока, о чем меня ставит в известность и делает отметку «без гарантии» в квитанции и медицинской карте по окончании лечения. Гарантия не устанавливается: на обработку и пломбирование корневых каналов (т.к. их лечение связано с большой степенью риска возникновения осложнений после проведенного лечения), на зубы, эндодонтически ранее леченные в других клиниках; на зубы с диагнозом периодонтит или другой периапикальной патологией, а также на зубы, леченные ранее в других клиниках по поводу аналогичных заболеваний; на пломбы при разрушении более 50% зуба (имеющего прямые показания для дальнейшего протезирования); на лечение заболеваний пародонта; при невозможности /отказе Пациента от приема назначенных врачом по протоколу лечения медицинских препаратов; при наличии сопутствующего заболевания: пародонтит, пародонтоз; наличие подвижности зубов. Мне известно, что действие гарантии прекращается: в случае отказа пациента от завершения согласованного плана лечения; при несоблюдении рекомендаций врача; при несоблюдении гигиены полости рта; при неявке на очередной профилактический осмотр; при одновременном лечении в другой стоматологической клинике; при отказе Пациента от полной санации полости рта (терапевтической и хирургической; если после лечения у пациента возникнут (проявятся) заболевания или физиологические состояния, которые способны негативно повлиять на достигнутые результаты (беременность, возникновение сопутствующих заболеваний или воздействие вредных факторов окружающей среды, в т.ч. длительный прием лекарственных препаратов при лечении других заболеваний);

24. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время., а так же о наличии заболеваний и перенесенных операциях, общем состоянии здоровья. Я несу ответственность за негативные последствия, вызванные предоставлением мной неполной/недостоверной информации о мое состоянии здоровья.

25. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля до терапевтического лечения, во время и после лечения, а так же во время контрольных осмотров и даю на них согласие.

26. Я согласен(на) на применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, которая предусматривает одну или несколько инъекций и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности. Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок), травме мягких тканей, гематомы, отечности десны в области инъекции, тризму (ограниченное открывание рта), травме нервных окончаний и сосудов, потерей чувствительности, невритами, невралгиями, продолжающихся в течение нескольких дней или дольше.

27. Я уполномочиваю врача выполнить дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в ходе лечения связи с возникновением непредвиденных ситуаций, в том числе изменения плана лечения.

28. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на контрольные и профилактические осмотры ( не реже 1 раз в 6 месяца), соблюдать гигиену полости рта.

29.Я обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании.

Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и его лечения и получил(а) на них полные и понятные ответы.

Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять после проведения лечения.

Я даю свое согласие на лечение без предоставление гарантийного срока

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.

Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение врачом ООО «Тридент-Юг»:

1. Терапевтического стоматологического лечения;

2. Применение местной инъекционной анестезии.