Информированное добровольное согласие на профессиональную гигиену полости рта

Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить подпись.

Настоящее добровольное соглашение составлено на основании Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации."

Даю согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта с применением, при необходимости аппликационной анестезии, в соответствии с планом лечения в ООО «Тридент-Юг». Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о том, что мне показана процедура - профессиональная гигиены полости рта. Показаниями к применению являются: зубные отложения различной этиологии; потемнение некоторых участков эмали; необходимость очистки керамических конструкции; потребность в профилактике пародонтоза: очистки брекетов и головок имплантатов; при пользовании съемными протезами; перед фторированием и отбеливанием; перед проведением курса укрепления эмали ремтерапией или электрофорезом кальция; перед проведением хирургического, ортопедического, терапевтического лечения. Мне известно что время проведения процедуры в полном объеме 1-1,5 часа.

1.Меня проинформировали, что профессиональная гигиена полости рта предполагает комплекс мероприятий, которые проводятся врачом стоматологом с целью удаления мягких и твердых зубных отложений на зубах, над десной, под десной, очищения пародонтальных каналов.

2. Я получила подробные объяснения о методе, способах, условиях, используемых материалах, сроках проведения процедуры и ее стоимости. Мне известно, что процедура состоит из нескольких этапов, в зависимости от состоянии полости рта: снятие камня ультразвуковым аппаратом (скалером) с использованием специального наконечника (при необходимости использование ручных инструментов, кюретов, пародонтологических крючков); удаление зубных отложений воздушно-абразивным аппаратом основанном на технологии air flow – на поверхность зуба под давлением направляется воздушно-водяная смесь со специальным порошком на основе бикарбоната натрия; полирование зубов вследствие снятия отложений с помощью полиров, полировочных щеток и паст; фторирование (растворы, гели, лаки), которые предотвращают появление чувствительности за счет повышения устойчивости эмали; обучение правильной гигиене полости рта; подбор средств чистки индивидуально для каждого пациента.

3.Я предупрежден(а) о всех возможных неблагоприятных

последствиях и осложнениях, которые могут произойти во время и после профессиональной гигиены полости рта, а также при проведении анестезии.

4.Мне сообщена, разъяснена гигиенистом стоматологическим/врачом-стоматологом и понятна информация о сути данной процедуры:

4.1. Необходимость и частота проведения профессиональной гигиены полости рта в соответствии с индивидуальным планом профилактических мероприятий, рекомендованных мне лечащим врачом. В среднем, рекомендуется проводить гигиеническую чистку полости рта 1 раз в полгода.

4.2. Допустимость коррекции назначенного плана и технологий в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе выполнения процедуры по рекомендованному мне плану профилактических мероприятий.

4.3. Возможные альтернативные варианты (в т.ч. отказ от проведения профессиональной гигиены).

4.4. Возможность, в результате проведения гигиенической чистки, осветления зубов только до натурального цвета, т.к. эта процедура не относится к отбеливающим технологиям.

4.5. Возможные негативные последствия частичного или полного отказа от проведения профессиональной гигиены, а именно: прогрессирование заболеваний пародонта и кариеса, увеличение количества зубных отложений и пигментированного налета.

4.6. Возможные осложнения на этапах и после лечения, а именно:

• в процессе процедуры /лечения – дискомфорт, боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, образование гематомы, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; выпадение дефектных пломб; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием;
• после процедуры / лечения – повышенная чувствительность зубов, болезненные ощущения в деснах, появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.

5. Мне известно о противопоказаниях для проведения гигиены полости рта: воспалительные процессы полости рта; вирусные инфекции; обострение хронических болезней; повышенная чувствительность; насморк, заложенность носа; детский и подростковый возраст; эпилепсия, сахарный диабета; аритмия, серьезные болезни сердца и сосудов.

Аппаратная чистка air flow противопоказана при: астме, бронхите (есть риск удушья), при тонком слое эмали, множественном кариесе, некариозных поражениях связанных с повышенной чувствительностью эмали, ее чрезмерной стираемостью и хрупкостью; при  аллергии на пищевую соду. Также данная процедура противопоказана беременным женщинам и кормящим матерям.

6.Мне сообщена, разъяснена гигиенистом стоматологическим/врачом-стоматологом информация о гарантиях, а именно: невозможность обозначения сроков гарантии по причине специфике данной процедуры и индивидуальных особенностей организма (скорость образования мягких и минерализованных зубных отложений, состав микрофлоры полости рта, вредные привычки).

7. Мне известно о необходимости на протяжении ближайших двух дней после проведения профессиональной гигиены полости рта, воздержаться от окрашивающей пищи (неосветленные соки, напитки с красителями, кофе, темный чай, блюда с большим количеством свеклы и моркови и т.п.) и от курения. После проведения процедуры профгигиены мне рекомендовано смените зубную щетку.

8. Я согласен(на), в случае необходимости на применение аппликационной анестезии  с целью поверхностного обезболивания для осуществления медицинских манипуляций. Мне понятно, что это неинвазивный способ анестезии (без нарушения целостности тканей). Лекарственные препараты (растворы, спреи, гели) наносятся на слизистых оболочек, после чего, проникают на глубину до трех миллиметров, что позволяет блокировать нервные импульсы поверхностных нервных волокон. Мне известно о возможности возникновения осложнения при применении аппликационной анестезии- аллергической реакции, которая может проявиться в виде жжения, зуда, сыпи.

9.Я проинформировал(а) врача а так же о наличии заболеваний и перенесенных операциях, общем состоянии здоровья. Я сообщил (а) врачу о всех имеющихся у меня заболеваниях, о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время, и несу ответственность за негативные последствия, вызванные предоставлением неполной/недостоверной информацией о мое состоянии здоровья.

10. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать всем рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на контрольные и профилактические осмотры ( не реже 1 раз в 6 месяца), соблюдать гигиену полости рта.

11.Я обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе процедуры или по ее окончании.

12.Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать все

интересующие меня вопросы касательно настоящей процедуры и получил(а) на них полные и понятные ответы.

13.Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять после проведения процедуры.

Я даю свое согласие на проведение процедуры без установления гарантийного срока на ее результат.

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.

Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение врачом ООО «Тридент-Юг»:

1. Профессиональной гигиены полости рта;

2. Применение аппликационной анестезии.