Добровольное согласие пациента на проведение комплексного лечения
Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить подпись.
Настоящее добровольное соглашение составлено на основании Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации."
Даю согласие на проведение мне операции стоматологической имплантации внутрикостных (эндооссальных), стоматологических имплантатов, костнопластической, костнореконструктивной операции. Я информирован (а), что операция будет проводиться под местным обезболиванием и премедикацией. Во время операции в костную ткань альвеолярного отростка челюсти мне будут внедрены титановые конструкции (имплантаты). Я получил(а) подробные объяснения по Плану хирургического и ортопедического лечения, по срокам лечения и предупрежден(а) о всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после хирургической операции, а также при проведении анестезии и при приеме лекарственных средств. Мне сообщена предварительная стоимость лечения, которая может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. Врач предупредит меня об изменении стоимости и обоснует это.
1. Операция будет проведена по утвержденной методике, с использованием лицензированных стоматологических имплантатов, костнопластических материалов в условиях операционной.
2. Мне известны имеющиеся у меня заболевания полости рта, а также дефекты моего зубного ряда. Мне объяснили возможность протезирования с применением имплантатов, а также другие альтернативные способы протезирования без применения имплантатов: съемное зубное протезирование; постоянное протезирования (зубные коронки, микропротезирование, мостовидный протез), наращивание зубов на штифте, реимплантация зубов.
3. Я извещена, что до проведением имплантации необходимо провести процедуру профессиональной гигиены ротовой полости.
4. Мне известно, что зубной имплантат представляет собой металлическую конструкцию, изготовленную из металла титан, которую вживляют в костную ткань челюсти. Имплантат предназначен для замещения зубов, а также в качестве дополнительной опоры для съемных протезов с целью восстановления жевательной функции и эстетики.
5. Мне разъяснено, что при малом объёме костной ткани имплантант не может быть установлен и для создания необходимого количества кости требуется дополнительные костно-пластические и костнореконструктивные оперативные вмешательства. В этом случае операция по установке стоматологического имплантанта может быть проведена не ранее 6- 8 месяцев от момента проведения этих операций.
6. Меня предупредили, что количество и качество вновь образованной костной ткани после костнопластических и костнореконструктивных оперативных вмешательств зависит от особенностей моего организма.
7. Я информирован (а), что во время операции врач может изменить её план в зависимости от фактического состояния костной ткани.
8. Я информирован (а), что имплантанты в послеоперационном периоде могут вызывать реакцию отторжения, что приведёт к их удалению. В случае отторжения имплантата в течение года с момента проведения операции мне может быть проведена повторная операция – бесплатно. В этом случае я должен (а) буду оплатить только стоимость самих имплантантов и костных материалов для повторной операции.
9. Мне известно, что после протезирования, возможно, будет видна шейка имплантата в виде полоски блестящего металла.
10. Меня предупредили, что зубные протезы, изготовленные с применением имплантатов, не могут точно повторять анатомическую форму и положение ранее удаленных зубов.
11. Мне известно, что средний срок службы имплантатов в зависимости от общего состояния здоровья, качества гигиенического ухода составляет от 7 до 10 лет.
12. Мне известно, что комплексное лечение с использованием имплантатов состоит из этапов:
а) клиническое обследование;
б) подготовка полости рта – санация; в) лечение тканей пародонта
г) хирургическая операция (вживление металлической конструкции в костную ткань челюсти)
д) процесс укрепления имплантата от 3 до 6 месяцев; е)
протезирование зубопротезной конструкции;
ж) обязательное ежегодное профилактическое обследование у имплантолога.
13. Меня предупредили об обязательном и своевременном прохождении всех этапов и о том, что нарушение этого порядка может повлечь за собой отрицательный результат лечения. Я понимаю необходимость обязательного восстановления зубных рядов протезами в оговоренные сроки.
14. Мне известно, что у меня имеется хроническое заболевание тканей пародонта, и что это является относительным противопоказанием к имплантации и сокращает срок службы имплантата. Мне известны противопоказания для установки зубных имплантатов, в том числе: онкология, заболевания нервной и иммунной систем; заболевания крови, костной ткани; непереносимость анестетиков, болезни ротовой полости; сахарный диабет; деформированная челюсть. Мне известно, что наличие заболеваний как бруксизм, лучевая терапия и вредные привычки (алкоголизм, наркомания и курение), состояние беременности резко повышают риск неудачи имплантации.
15. Меня предварительно информировали о планируемом виде и количестве имплантатов.
16. Мне известно, что при любом хирургическом вмешательстве неизбежно происходит причинение вынужденного вреда организму для предотвращения вреда от основного заболевания, а также причинение некоторых нравственных и физических страданий.
17. Меня предупредили, что в силу индивидуальных биологических особенностей человеческого организма существует определенный РИСК и возможность НЕПРЕДВИДЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Осложнения предполагают, но не ограничиваются следующим:
а) лицевая и челюстная припухлость, возникновение гематомы и изменение цвета кожного покрова в области челюстей, глаз и носа, длящиеся обычно несколько дней;
б) болевые ощущения, которые могут сохраняться до нескольких недель;
в) некоторая потеря чувствительности или ощущение онемения в области подбородка, губ, десен, языка, зубов, которые могут продлиться от нескольких дней до нескольких месяцев. В редких случаях нарушение чувствительности или ощущение онемения могут приобрести стойкий характер ;
г) кровотечение в момент и после хирургического вмешательства;
д) при обезболивании и индивидуальном расположении – повреждение нервно-сосудистого пучка;
е) аллергическая реакция на медикаменты, обморок, анафилактическая реакция при проведении обезболивания;
ж) как и в случае любого хирургического вмешательства, существует опасность постоперационной инфекции
18. Меня информировали о том, что операции по установке стоматологических имплантантов, а так же костнопластические и костнореконструктивные оперативные вмешательства заведомо связаны с риском и положительный результат зависит от состояния организма пациента, поэтому клиника не дает 100% гарантии положительного результата. Я отказываюсь от предъявления каких-либо претензий к имплантологу и клинике, которые будут использовать все свои знания и опыт для обеспечения успеха имплантации. Процент приживаемости имплантатов составляет на современном этапе 95%, костнопластического материала 80-85%
19. Я информирован (а), что при неблагоприятном исходе операции (отторжении или удалении имплантата или костнопластического материала) деньги, уплаченные мною за проведенное лечение и использованные материалы (имплантаты, костнопластические материалы) возврату не подлежат.
20. Меня предупредили о том, что в ходе операции возможно выявление анатомических особенностей строения челюсти, в результате чего врач может изменить план операции либо прекратить операцию.
Мне известны осложнения, которые могут возникнуть в связи с проведением комплексного протезирования с использованием имплантатов: подвижность зубопротезной конструкции с опорой на имплантат; наличие боли; прогрессирующая потеря твердых и мягких тканей вокруг имплантата; воспаление (инфекция), кровоточивость, отечность десен вокруг шейки имплантата; расшатывание имплантата; оголение шейки имплантата; переимплантит; необходимость удаления имплантата.
21. Меня заранее предупредили, что указанные осложнения невозможно предвидеть и избежать, и клиника не несет ответственности за их наступление.
22. Мне сообщили, что хирургическое вмешательство может повлечь за собой временную нетрудоспособность.
23. Меня информировали, что гарантийный срок на лечение с использованием имплантатов составляет 12 месяцев с момента установки имплантатов. Самостоятельный /отдельный гарантийный срок на результаты костнопластических и костнореконструктивных операций не устанавливается. Мне известно, что действие гарантии прекращается: в случае отказа пациента от завершения согласованного плана лечения; при несоблюдении рекомендаций врача; при несоблюдении гигиены полости рта; при неявке на очередной профилактический осмотр.
24. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время. Если я умолчал (а) о наличие у меня каких-либо аллергических реакций , я беру на себя полную ответственность в случае осложнений от проведения анестезии.
25. Я сообщил (а) врачу о всех имеющихся у меня заболеваниях и несу ответственность за негативные последствия, вызванные предоставлением неполной/недостоверной информацией о моем состоянии здоровья.
26. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля до операции, после операции и во время, проведения контрольных осмотров (внутриротовые рентгенограммы, панорамная и КТ).
27.Я согласен(на) на использование при необходимости шовных и перевязочных материалов, коснозамещающих остеопластических материалов, винтов, пинов и мембран любого вида на усмотрение лечащего врача в момент и после операции.
2
8. Я согласен(на) на применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, предусматривает одну или несколько инъекций и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности. Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок), травме мягких тканей, гематомы, отечности десны в области инъекции, тризму (ограниченное открывание рта), травме нервных окончаний и сосудов, потерей чувствительности, невритами, невралгиями, продолжающихся несколько дней.
29.Я согласен(на), что во время обследования и операции ситуация может измениться, и доверяю врачу действовать согласно его решения в угоду моему здоровью и лучшему результату.
30. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на контрольные и профилактические осмотры (не реже 1 раз в 3 месяца) для ревизии состояния имплантатов и десны, соблюдать гигиену полости рта.
31.Я обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании.
32. Я понимаю, что после операции могут возникнуть болевые ощущения, припухлость мягких тканей, повышение температуры тела, возможно онемение губы, подбородка, языка, аллергические реакции, явления гайморита, ограничение открывания рта и т.д. Памятку пациента я получил (а).
Я подтверждаю, что имела возможность задать все интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и его лечения и получил(а) на них полные и понятные ответы.
Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять до и после проведения операции имплантации, а также в течение всего время пользования имплантатами. В случае несоблюдения инструкций риск возникновения осложнений увеличивается в несколько раз.
Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.
Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение врачом ООО «Тридент-Юг»:
1.Операции по стоматологической имплантации;
2.Операции костной пластики и/ или костнореконструктивной операции и последующего протезирования с использованием имплантатов на вышеназванных условиях.
3.Использование местной инъекционной анестезии.
Приложение к ИДС на проведение комплексного лечения с использованием стоматологических имплантатов, костнопластических и костнореконструктивных операций с использованием местной инъекционной анестезии.
ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ
I. ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ
1. За сутки до операции нельзя принимать алкоголь и кофе.
2. На операцию желательно приходить в хлопчатобумажной одежде с коротким рукавом
3. Необходимо принять назначенные лекарства.
4. Женщинам необходимо очистить лицо от косметики.
II . ВОЗМОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
1. Необходимо воздержаться от управления автотранспортом не менее чем на 24 часа после операции;
2. На следующий день после операции могут появиться отек мягких тканей лица, прилегающих к месту операции, боль, изменения цвета кожи.
3. Возможно небольшое повышение температуры, а также онемение в отдельных участках кожи - это нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство.
4. Последующие 3-4 дня отек и другие симптомы могут держаться, постепенно исчезая. Необходимо строго соблюдать назначения врача.
5. Если через 4 дня вышеуказанные симптомы не проходят необходимо связаться с лечащим врачом Исполнителя.
III. ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
1. В день операции необходимо прикладывать холод на 10-15 минут к прооперированной области каждые 1-1,5 часа. Необходимо соблюдать прием препаратов, назначенных врачом, включая антибиотики.
2. В первые 14 дней после операции нельзя употреблять горячую пищу, принимать горячую ванну, париться в бане, заниматься физическими упражнениями, употреблять спиртное, курить.
3. Спать следует на противоположной стороне или на спине.
4. В течение послеоперационного периода необходимо избегать переохлаждения.
5. После имплантации ткани в прооперированной области становятся слишком чувствительными, поэтому необходимо на 2-3 недели исключить из рациона твердую и раздражающую пищу (содержащую уксус, острые специи, и т.п.), раздражающие соки, пищу с высоким содержанием сахара.
6. Начиная со дня операции и в последующие 7-14 дней необходимо проводить «ротовые ванночки» с раствором хлоргекседина (перманганата калия) и растворами / настоями ромашки или шалфея (не спиртовыми!) после каждого приема пищи по 1 мин, но не более 5 раз в день.
7. Необходимо использовать новую зубную щетку для чистки зубов. Область проведенной операции до восстановления целостности ткани ельзя травмировать зубной щеткой. Нельзя применять пасты, гели, полоскания, содержащие кислотные фтористые средства, т.к. они могут вызвать повреждения поверхности установленных имплантантов. Зубы следует чистить после завтрака и ужина не менее 2 мин., при этом перед завтраком необходимо прополоскать полость рта дез. раствором.
8. Необходимо очищать спину языка от налета.
9. Возможны случаи, когда ткани вокруг имплантатов воспаляются из-за плохой гигиены, при заболевании каким-нибудь общим недугом или от пережевывания слишком твердой пищи. В этих случаях и по всем вопросам необходимо обращаться к лечащему врачу или Клинику.
График контрольных послеоперационных осмотров в течение периода заживления определяется лечащим врачом Исполнителя.
Тщательный гигиенический уход, регулярные визиты к стоматологу и своевременная санация полости рта продлевают срок службы ортопедических конструкций с опорой на имплантаты на долгие годы.