Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и консультацию

Настоящее информированное согласие разработано на основании ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказов Минздравсоцразвития РФ № 390н от 23.04.2012г., № 1177н от 20.12.2012 г.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дается пациентом либо его законным представителем один раз при первичном обращении в медицинскую организацию и действительно в течение всего срока оказания услуг в медицинской организации.

В целях проведения полноценного и качественного обследования, правильного выбора врачом стоматологом ООО «Тридент-Юг» методов лечения, я, ____года рождения (фамилия, имя, отчество ) зарегистрированный(ая) по адресу:_______________ даю свое информационное добровольное согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, зондирование, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.), исследование на температурные раздражители (термодиагностика), рентгенологическое исследование-радиовизиография, применение цифровой внутриротовой видеокамеры, исследование цифровым искателем верхушки корня (Апекслокатор), электроодонтодиагностика (ЭОД), введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно. О необходимости других методов обследования и лечения:______ мне разъяснено дополнительно. Я ознакомлен(а) с процедурами, методами, условиями и особенностями проведения необходимых диагностических мероприятий по указанному перечню, их противопоказаниями, в том числе при проведении рентгеновского исследования (беременность; кормление грудью; детский возраст; проведение рентгенологического обследования внутренних органов (желудка, кишечника и т.п.), позвоночника в течение одной недели до и после дентальной КТ; отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний – менее чем за 6 месяцев до настоящего времени; работа, связанная с использованием источников ионизирующего излучения; лучевая нагрузка на пациента при выполнении радиовизиографии - 20 мкЗв. Максимальная лучевая нагрузка на пациента в год по данным Всемирной организации здравоохранения 1000 мкЗв.), применяемых в клинике. Альтернативой рентгеновского исследования являются: апекслокатор, ортопантомограф, КТ.

Я даю согласие на их назначение и проведение мне любым из специалистов клиники, если их проведение необходимо для постановки или уточнения моего диагноза, а также выбора мероприятий по лечению. Я понимаю последствия отказа от применения данных диагностических манипуляций: я лишаю врача возможности получения более точной и достоверной информации о состоянии моего здоровья. Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данных процедур. На все заданные вопросы я получил(а) ответы, невыясненных вопросов не имею. Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящих обследованиях и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

Так же я даю свое согласие на проведение мне консультации любым специалистом стоматологической клиники. Все термины данного информированного согласия, а также цели каждой диагностической манипуляции мне понятны, на возникшие вопросы получены полные и ясные мне ответы.

Имеются диагностические мероприятия, в отношении которых я заявляю об отказе от их проведения, в частности:

• Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
• Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
• Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы касательно проводимых исследований и получил(а) на них полные и понятные ответы.
• Я ознакомлен (а) и согласен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование в предложенном объеме;
• Я даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в пунктах 1, 3 статьи 3 и статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
 

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _______________________